대동병원 종합건강검진 문진표

대동병원 종합건강검진센터

검진일 :  201   년     월     일   성 명 :

※ □에 √표시 하거나 서술해 주세요.

1. 건강검진을 하는 이유는 무엇입니까? (                                           )

2. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 각종 암, 뇌졸중, 간염, 결핵 등을 진단받은 적 있습니까?

□ 예 (질환명 :                                                       )  □ 아니오

3. 수술한 적 있습니까?

□ 예 (수술명 :                         , 수술시기 :                   )  □ 아니오

4. 평소 복용하는 약이 있습니까?

□ 예 (약물명 :                                                       )  □ 아니오

5. 약물 부작용이 있습니까?(항생제, 조영제, 소염진통제 등)

□ 예 (약물명 :                                                       )  □ 아니오

6. 친부모, 형제, 자매 중에 각종 암, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 뇌졸중, 간염 등이 있습니까?

□ 예 (질환명 :                                                       )  □ 아니오

7. 담배

□ 피운다	· 흡연양 : 총 ______년 동안, 평균 하루 ______개피 · 금연 계획 여부 : □ 앞으로 금연할 생각이 있다. (시기 : ______달 후) : □ 금연 생각이 없다.
□ 끊었다	· 금연 시기 : ______년 전 · 금연 전 흡연양 : 총 ______년 동안, 하루 ______개피
□ 원래 안 피운다

8. 술

□ 마신다	· 음 주 횟 수 : 주 _____ 회 · 평균 음주량 : 맥주_____ 잔, 소주_____ 잔 · 최대 음주량 : 맥주_____ 잔, 소주_____ 잔
□ 끊었다	· 금주 시기 : _____ 년 전
□ 원래 안 마신다

※ 아래 항목 중 본인에 해당하는 증상을 □에 √표시 해주세요.

전신 증상	□ 체중감소 _____ kg □ 체중증가 _____ kg □ 피로, 권태, 무기력	□ 우울 □ 불안, 초조 □ 불면, 수면장애	□ 부종 □ 창백 □ 발열
소화기 증상	□ 메스꺼움, 더부룩함 □ 소화불량 □ 삼키기 힘듦 □ 황달	□ 속 쓰림 □ 신물 □ 구토 □ 복통	□ 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 검은 변
순환기/호흡기 증상	□ 가슴통증 □ 가슴답답함 □ 두근거림	□ 호흡곤란 □ 호흡 시 그렁거림 □ 호흡 시 쌕쌕거림	□ 기침 □ 가래
내분비/신장/비뇨기	□ 갈증 □ 다음 □ 손톱, 머리카락 잘 부러짐 □ 성생활 이상 □ 옆구리 통증	□ 거품뇨 □ 혈뇨 □ 빈뇨 □ 야간뇨 (하룻밤____회) □ 배뇨곤란	□ 배뇨시 통증 □ 배뇨후 불편감 □ 요실금 □ 질분비물(냉) □ 월경통
신경 증상	□ 두통 □ 어지러움 □ 졸도, 실신	□ 손떨림 □ 손저림	□ 얼굴마비 □ 신체마비
이비인후과 증상	□ 인후통 □ 목 이물감	□ 콧물, 코막힘 □ 코피	□ 이명 □ 난청
통증	□ 목 □ 어깨	□ 허리 □ 골반	□ 무릎 □ 발목
치과 증상	□ 잇몸 출혈 □ 치통	□ 구취 □ 턱통증	□ 턱관절 소리
기타 증상	( )

※ 예방접종을 시행한 항목에 √표시 해주세요.

대동병원 종합건강검진센터

□ 간염 (A, B)	□ 폐렴	□ 자궁경부암
□ 대상포진	□ 독감	□ 기타 ( )

※ 기타 검진이나 상담 받고 싶은 것을 적어주세요.

여성 문진표

1. 월경/폐경

첫 월경 나이		· 만 _______세
월경	□ 있다	· 월경 주기	______일 마다 □ 규칙적 □ 불규칙적
		· 월경 일수	______일
		· 월경 양	□ 적다 □ 보통이다 □ 많다
		· 피임	□ 한다(피임법 : ) □ 안한다
	□ 없다 (폐경)	· 폐경 시기	만______세 □ 자연폐경 □ 자궁적출술
		· 폐경 증상	□ 안면홍조 □ 발한 □ 수면장애 □ 관절통 □ 성교통
		· 갱년기치료	□ 한적 있다 ( 년 동안 ) □ 안한다

2. 임신/ 분만/ 유산

임 신	□ 한 적 있다(임신회수______회) □ 한 적 없다
유 산	□ 자연유산 ( 회) □ 인공유산 ( 회)
분 만	□ 자연분만 ( 회) □ 제왕절개 ( 회)
자 녀	□ 아들 ( 명) □ 딸 ( 명)
임신중 합병증	□ 있었다 (질환명 : ) □ 없었다

3. 유방

유방촬영	□ 한적 있다		· 촬영방법 : □ 유방촬영 □ 유방초음파 · 촬영시기 : · 병 원 명 : · 검사결과 :
	□ 한적 없다
유방수술	□ 한적 있다		· 수술시기 : · 병 원 명 : 대동병원 종합건강검진센터 · 수 술 명 :
	□ 한적 없다			이상 부위 표시
유방 및 겨드랑이 멍울 ( 종괴 또는 혹 )			□ 있다 (개수 : 개) □ 없다
유방 및 겨드랑이 통증			□ 있다 (위치 : ) □ 없다
유방 분비물		□ 있다	· 위치 : □ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양쪽 · 분비물양상 : □ 유즙 □ 성 □ 고름 □ 기타 ( )
		□ 없다
모유 수유			□ 한 적 있다 (총 기간 : 약 년) □ 한 적 없다

남성 문진표 (만 40세 이상)

※ 최근 한 달간 다음의 증상이 나타났으면 √표시를 해주세요.

※ 1~6번 문항 : 평균 5번 중에 몇 번인지 생각하세요.

		없음	1번	2번	3번	4번	항상
1. 배뇨 후 소변이 남은 느낌이 있습니까?
2. 배뇨 후 2시간 이내에 다시 소변을 보는 경우가 있습니까?
3. 배뇨 시 소변줄기가 끊어져서 다시 힘주어 소변 볼 때가 있습니까?
4. 소변 참기가 어려운 경우가 있습니까?
5. 소변줄기가 약하거나 가늘어질 때가 있습니까?
6. 배뇨 시 소변이 금방 나오지 않아서 아랫배에 힘을 줄때가 있습니까?
		없음	1번	2번	3번	4번	5번 이상
7. 밤잠을 자다 일어나서 소변을 보는 경우는 몇 번입니까?
Total IPSS score
	문제 없음	괜찮다	대체로 만 족	보통	대체로 불만족	괴롭다	견딜수 없 다
8. 지금 소변을 보는 상태로 평생을 보낸다면 어떻겠습니까?	0	1	2	3	4	5	6
Score of QOL to Urinary Sx